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※出発日 １２月２日（金） １２月９日（金） １２月１６日（金） １２月２３日（金） ※出発空港 新潟空港 関西国際空港 中部国際空港 福岡国際空港 ※お名前： ※出生年月日： 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 　　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ※住　所： 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ※Eメール： ※電話番号： ※身　長： 160cm未満 160〜162cm 162〜164cm 164〜166cm 166〜168cm 168〜170cm 170〜172cm 172〜174cm 174〜176cm 176cm以上 ※体　重： 40〜45kg 46〜50kg 51〜55kg 56〜60kg 61〜65kg 66〜70kg 71〜75kg 76〜80kg 81〜85kg 86〜90kg 91〜95kg 96〜100kg 100kg以上 ※婚　暦： 初婚 再婚 再々婚 ※子　供： 子供あり　親権父方 子供あり　親権母方 子供なし ※職　業： 会社員 会社役員 自営業 公務員 専門職 ※年　収： 200万円未満 200万〜300万円未満 300〜400万円未満 400〜500万円未満 500万〜600万円未満 600万〜800万円未満 800万〜1000万円未満 1000万〜1500万円未満 1500万円以上 お会いしたい女性をご記入ください。 第一希望 第二希望 ご質問： 　 　 　上記にて送信出来ない方はこちらからどうぞ。 　 【個人情報の取り扱いについて】 お送りいただいた個人情報は、第三者には一切開示することはいたしません。